和氣香風オンライン問診票

遠方の方、自由が丘まで来るのが大変な方のために、オンライン漢方相談を行なっております。
ご入力頂いた内容をもとに、体質チェックを行い、漢方薬を提案・販売(税・送料別)させて頂きます。

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当店は保険での販売はしておりません。
料金表をご確認のうえご相談ください。
ご予算をご提示頂ければその範囲での
漢方薬も提案させて頂きます

オンライン漢方相談のみは有料(5,000円)と
なっておりますのでご了承ください。

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--- TEL 03-6315-9124 ---

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    女性男性

    ※今一番困っている症状をご入力下さい


    ※その症状はいつからですか？


    今までかかった病気やケガなどがあればご入力下さい

    以下の項目で当てはまるものにチェックして下さい

    お体全般について

    ■体質：寒がり暑がりしもやけが出来やすいのぼせ汗はあまりかかない疲れやすい、疲れが抜けない風邪をひきやすい ■汗：汗かき ●特に汗かきやすい場所：顔・頭脇手のひら・足の裏陰部 ■冷え：冷え症 ●特に冷える場所：手足下半身全身お腹 ■ほてり：ほてる ●特にほてる場所：顔手足全身 ■むくみ：むくむ ●むくみの特徴：手足がむくむ下半身がむくむ顔がむくむ夕方になるとむくむ朝からむくむ

    精神面・睡眠について

    ストレスを感じる緊張しやすいイライラやカッとなりやすい落ち込みやすい不安・心配性物忘れが多い寝付きは良い寝付きが悪い夜中に目が覚める嫌な夢をよく見る

    大小便について

    ■排便頻度：毎日出る１～２日に１回３～４日に１回５日以上出ない ■便の状態：コロコロ便硬い軟便・下痢しやすいはじめ硬く、後から軟便便秘・下痢繰り返す ■便秘：便秘であるお腹が張る人がいると排便しにくい休日出やすい ■その他の便の状態：ガスが多い痔がある過去痔になったことがある ■日中の排尿回数：１～３回４～６回７～１０回 ■夜間尿について：１～２回３回以上冬のみ ■その他の尿の状態：残尿感がある排尿痛がある尿もれする

    女性の方へ、月経について

    ■月経周期：安定（２５日～３５日周期）早まりがち（24日以下）遅れがち（３６日以上）乱れがち既に閉経 ■月経期間：３日間以内４日～７日間８日間以上 ■月経前不調：月経前に不調がある ●不調の種類： むくみイライラ胸が張る過食傾向寝汗ほてり便秘 ■生理痛：生理痛がある ●生理痛の特徴： 生理の前から痛くなる１～２日目が痛い３、４日目以降に痛くなる ■おりもの：おりものが気になる ●おりものの特徴： 排卵期に出る程度サラサラしたおりもの黄色・匂いが気になる痒みを伴う

    体の各部位について

    ■頭痛：側頭部痛後頭部痛前頭部痛しめつけズキズキ頭重感 ■めまい：クラッとする様な目が回る立ちくらみ ■目の不調：目が疲れやすいドライアイショボショボ視力低下充血目がかゆい老眼 ■耳の不調：高音の耳鳴り低音の耳鳴り難聴耳の閉塞感 ■鼻の不調：鼻詰まり鼻水くしゃみ鼻血が出る ■咽の不調：咽につまりを感じるのどが痛いのどが乾きやすい粘った痰水っぽい痰 ■胃腸の不調：胃もたれ胸焼け呑酸食欲がない空腹時胃痛食後胃痛緊張で胃痛 ■痛み：腰痛関節痛手や足にしびれがある怪我による痛み ■皮膚の不調：痒み赤み化膿痛み水疱シミくすみたるみほうれい線シワ乾燥 ■その他の不調：肩こり首筋のこり背中のこり動悸血圧が高い血圧が低い

    服用薬

    アレルギー

    舌の写真※

    舌の写真のサンプルです。クリックで拡大できます。
    舌の写真（表と裏の2枚）を撮影して、画像をアップロードしてください。
    より正確に体質チェック(弁証)するために必須ですので、必ず添付して下さい。
    舌の表面：
    舌の裏面：

    ご希望の内容

    ご購入方法※
    ご購入品※

    その他ご質問・ご要望

    ※鍼灸もご希望の方は、その旨をご記入ください
    ※オンライン漢方相談のみご希望の方は、その旨をご記入ください

    今後の相談方法のご希望

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    お一人お一人とじっくり相談をしたいため、人数限定・完全予約制で漢方相談をさせて頂いております。ご希望の方はお問い合わせください。
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